НЕКОТОРЬЕ ВОПРОСЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СИБИРСКОМ ОКРУГЕ

По материалам Всероссийской конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 17-18 октября 2001 г.)

Пахунова И. И., Омск

В последние годы существенно изменились клинико-лабораторная диагностика и терапевтическая тактика при ВИЧ-инфекции. Рост количества ВИЧ-инфицированных стремительно набирает темп, также как и рост наркомании и заболеваний, передающихся половым путем (ИППП). В свя-зи с этим, при отсутствии средств надежной профилактики, сегодня самой действенной и чрезвы-чайно важной противоэпидемической мерой является ранняя диагностика ВИЧ-инфекции.

Во-первых, она дает возможность уменьшить распространение ВИЧ-инфекции. Во-вторых, на-значение антиретровирусных препаратов позволяет отсрочить развитие иммунодефицита, снизить уровень циркулирующего в крови вируса, что уменьшит возможность передачи ВИЧ. В-третьих, врач получает возможность своевременно приступить к профилактике оппортунистических инфекций, от которых страдают ВИЧ-инфицированные. Отсюда требования к врачам практического здравоохранения - заподозрить ВИЧ-инфекцию на любой ее стадии проявления.

В настоящее время большинство ВИЧ-инфицированных в Сибири так же, как и в России, нахо-дятся в стадии первичных проявлений. В 2000 году в стадии первичных проявлений заболевания находились 96,3 % вновь выявленных ВИЧ-инфицированных.

Опыт работы с ВИЧ-инфицированными в России показывает, что стадия первичных проявле-ний - 2-А, 2Б, 2В - имеет разнообразную клиническую симптоматику.

В стадии 2-А наиболее часто встречается мононуклеозноподобный синдром, сопровождающийся лихорадкой на протяжении от одной до 2-3-х недель, явлениями фарингита, тон-зиллита, приходящим увеличением одной-двух групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалией. Нередко наблюдают эритематозную макулопапулезную сыпь, напоминающую сыпь при кори, коревой краснухе, сифилитическую розеолу, с локализацией сыпи на лице, шее, туловище. Поэтому для исключения ВИЧ-инфекции, переболевшие инфекционным мононуклеозом должны состоять на краткосрочной диспансеризации..

Реже встречается гриппоподобный синдром: озноб, лихорадка, головная боль, миалгия, артралгия, фарингит, трахеит. Отмечают и другие симптомы, такие как головная боль, диарея, тошнота, рвота.

Из других инфекционных заболеваний в острой стадии ВИЧ-инфекций; встречается симптомы коревой краснухи. Подозрение на ВИЧ-инфекцию должно возникать в тех случаях "краснухи", когда больной "не из очага" сообщает, что он переболел ею раньше или был вакцинирован, а также при наличии эпидемиологических маркеров. Подозрением на ВИЧ-инфекцию является также атипичное течение "краснухи" и отсутствие лабораторного (серологического) подтверждения.

У 4-5 % зараженных ВИЧ неврологическая симптоматика становится первым проявлением манифестации болезни.

Острое течение ВИЧ-инфекции может впервые проявиться клиникой серозного менингита. Бурное начало заболевания, лихорадка до 38,5-39 градусов длится от 3-х дней до недели, головная боль, рвота, слабость. При осмотре выявляются склерит, фарингит, регидность мышц затылка, реже положительный симптом Кернига. Описаны варианты серозного менингита без наличия ме-нингиальных знаков, проявляющиеся только изменениями состава спино-мозговой жидкости: небольшое увеличение белка, плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный. Течение серозного менингита в острой стадии ВИЧ йоснт доброкачественный характер: очаговая симптоматика приходящего характера, tfeWрологические осложнения отсутствуют.

Асептический менингит в периоде сероконверсии и в поздних стадиях может протекать как в острой, так и в хронической формах. Наблюдаются менингиальные симптомы, но более отчетливые признаки менингита отмечаются при острых формах. В некоторых случаях встречается поражение черепно-мозговых нервов, наиболее часто страдают 5, 6 и 8 пары.

У некоторых больных в период сероконверсии или вскоре после него имеют место проявления острого энцефалита. Его клиническими симптомами являются: лихорадка, общее недомогание, изменение настроения, эпилептические припадки. Острый период продолжается примерно одну неделю, отчетливых неврологических последствий не наблюдается.

Периферические невропатии могут наблюдаться во время сероконверсии или вслед за этим периодом: плечевая плексопатия, мо но невриты черепных или периферических нервов, а также острая демиелинизирующая полиневропатия, острый полиомиозит, локальные миозиты. Все эти формы поражений нервной системы имеют доброкачественное течение и заканчиваются полным спонтанным выздоровлением.

У многих больных на ранних стадиях выявляются транзиторная тромбоцитопения, сопряженная с развитием геморрагического синдрома различной, в том числе и церебральной локализацией, которая клинически манифестирует соответствующими неврологическими проявлениями в форме транзиторных ишемических атак, ишемического инсульта, геморрагического инсульта. В острой стадии нередко диагностируют заболевания, обусловленные образованием аутоантител к различ-ным клеткам и тканям. Так, имеются публикации о развитии аутоиммунного тиреоидита.

По литературным данным острая стадия ВИЧ-инфекции имеет место у 30-50 % инфицированных. В 2000 году в Сибирском округе острая стадия выявлена у 4 % ВИЧ-инфицированных. Имелась ли вероятность "пропустить" больных ВИЧ-инфекцией в острой стадии?

По данным статистической формы ? 2 "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" административных территорий Сибирского федерального округа в 2000 году возросла заболеваемость корью среди взрослого населения, а также коревой краснухой, инфекционным мононуклеозом и псевдотуберкулезом. Это те заболевания, клиника которых не исключает острую стадию заболевания ВИЧ-инфекцией: только дифференциальная диагностика и лабораторное обследование в ИФА на ВИЧ, позволят исключить ВИЧ-инфекцию.

Следующая стадия 2Б - бессимптомное носительство ВИЧ-инфекции - также представляет большой интерес потому, что в этот период, несмотря на репликацию вируса, не наблюдается клинико-иммунологического прогрессирования заболевания. Продолжительность этой стадии достигает десяти и более лет, когда человек считает себя здоровым, ведет обычный образ жизни, являясь при этом источником инфекции. Для России это особенно актуально потому, что 80 % ВИЧ-инфицированных находятся в такой стадии. В Сибирском округе в 1998 г. в этой стадии на-ходились 42 %, в 1999 г. - 65 %, в 2000 г. - 80 % больных ВИЧ-инфекцией.

В так называемой "бессимптомной" стадии очень часто наблюдаются гриппозные симптомы, которые связаны с вирусной инфекцией и атипичной инфекцией. Эти гриппозные симптомы встречаются чаще на ранних стадиях заболевания. В 40% наблюдается связь между развитием симптомов и определением цитомегаловируса, вируса простого герпеса, энтеровируса и Муcoplasma pneumonimae (ранее не установлена связь).

Поэтому, можно рекомендовать лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию молодых лю-дей, ранее здоровых, часто - 4-5 раз в год - болеющих ОРВИ.

Следующей стадией первичных проявлений ВИЧ-инфекции - (2В) персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Она проявляется увеличением лимфатических узлов, и обычно их определяют в 2-3-х регионарных зонах. ПГЛ может протекать при отсутствии каких-либо клинических отклонений, может сопровождаться температурной реакцией, ознобом, потливостью, быстрым увеличением размеров селезенки.

Стадия ПГЛ в 1998 г. у вновь выявленных составила 35,5 %, в 1999 г. - 31,0 %, в 2000 г. - 15 %. Установлено, что в течение 2000 г. 13 % ВИЧ-инфицированных в стадии ПГЛ обращались в различные лечебно-профилактические учреждения. Однако, врачи, к которым они обращались, эту стадию не выявили. Учитывая, что врачи сегодня работают в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции и что большинство ВИЧ-инфицированных находятся в начальных стадиях проявления заболевания, обязательным моментом в обследовании больных является осмотр слизистых оболочек, кожных покровов и пальпация периферических лимфоузлов.

К числу первых симптомов заболевания, встречающихся в стадии первичных проявлений, относятся поражение полости рта и кожных покровов. Заболевания могут проявляться в виде выраженной симптоматики кандидозных и вирусных поражений, заболеваний слюнных желез, агрес-сивных проявлений патологии тканей пародонта и различных новообразований в полости рта.

В 2000 году 24 % вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в Сибирском округе до постановки диагноза ВИЧ-инфекции обращались за стоматологической помощью. Однако среди стоматологов нет настороженности. Данные анализа статистических талонов в стоматологических учреждениях разных территорий региона показывают, что диагностируют различные формы лейкоплакии, рецидивирующий стоматит, папилломы и другие новообразования в полости рта. Тем не менее, больные с вышеуказанными диагнозами на ВИЧ-инфекцию не обследовались.

Практически каждый ВИЧ-инфицированный страдает тем или иным заболеванием кожи. Некоторые кожные болезни встречаются довольно часто, особенно - опоясывающий лишай.

Опоясывающий лишай является ранним маркером иммуносупрессии, обусловленной вирусом иммунодефицита человека, и, прежде всего, у ВИЧ-инфицированных, не имеющих проявлений каких-либо других заболеваний, т.е. при умеренных иммунных дисфункциях, за месяцы и годы до появления других оппортунистических инфекций или опухолей. В связи с эпидемией ВИЧ-инфекции, опоясывающий герпес у молодых людей является показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию. В литературе отмечается, что опоясывающий герпес имеет предсказывающее значение для последующего выявления ВИЧ-инфекции у молодых людей с вероятностью 41 %. По данным анализа заболеваемости опоясывающим герпесом на различных территориях Сибирского округа выявлен значительный рост количества больных с единственным эпизодом появления опоясывающего герпеса у молодых людей 15-30-летнего возраста. Выявлена характерная особенность - атипичная локализация опоясывающего герпеса: бедро, голень, ладони, что свидетельствует о степени иммунодефицита. Однако, для лечащих врачей это обстоятельство не являлось показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию. Только больные с рецидивирующей формой опоясывающего герпеса (согласно приказу Минздрава России от 30.10.1995 г. ? 295) подлежат обследованию на ВИЧ-инфекцию. Сегодня в условиях быстрого роста ВИЧ-инфекции даже единственный эпизод появления опоясывающего герпеса у молодых людей, особенно из групп риска, является показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию. Из других заболеваний кожи часто встречаются распространенный себорейный дерматит, хронический язвенный герпес, контагиозный моллюск (с множественными элементами на лице у взрослых), проксимальный подногтевой онихомикоз, бактериальный ангиоматоз, эозинофильный фолликулит и др.

Нами проанализирована полнота охвата обследованием на ВИЧ-инфекцию в дермато-венерологических диспансерах Сибирского округа. Пациенты с венерологическими заболеваниями в подавляющем большинстве проходят лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию. Дерматологи практически не обследуют своих больных на ВИЧ-инфекцию. А ведь в качестве сигнального симптома ВИЧ-инфекции наиболее показательны дерматозы, что особенно важно в сочетании с генерализованной лимфаденопатией. Поэтому в настоящее время описание дерматологами характера периферических лимфоузлов, а также состояние слизистой оболочки полости рта должно стать непреложным правилом. Все более возрастает необходимость раннего выявления ВИЧ-инфицированных среди контингентов, составляющих группу "высокого риска заражения ВИЧ", одним из которых являются больные острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С. Как известно, среди них основную долю составляют наркоманы, а выявляемость ВИЧ-инфекции среди этой группы очень мала. Анализ состояния диспансеризации этих пациентов показал, что главной причиной низкой выявляемости среди них является некачественная диспансеризация. Их однократно обследуют на ВИЧ-инфекцию через б месяцев после выписки из стационара, а в последующие месяцы и годы обследования не проводят. Центрам СПИД необходимо вести контроль за их регулярным лабораторным обследованием на ВИЧ-инфекцию.

Итак, выявление ВИЧ-инфицированных в стадии первичных проявлений возможно при условии тесного взаимодействия центров по профилактике и борьбе со СПИД с лечебной сетью. Анализируя ежегодную заболеваемость в своем регионе, каждый территориальный центр профилак-тике и борьбе со СПИД должен конкретно, с учетом особенностей проявления клиники ВИЧ-инфекции, дополнять перечень клинических показаний для обследования в ИФА на ВИЧ в лечебно-профилактических учреждениях.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных требует от врачей всех специальностей умения заподозрить ВИЧ-инфекцию на любом этапе оказания медицинской помощи больному, будь то поликлиника или стационар.

Наряду с естественными путями передачи ВИЧ-инфекции, одним из искусственных путей передачи вируса является внутрибольничное парентеральное заражение. Чаще всего оно происходит при внутривенном введении инфицированной крови и ее компонентов: риск заражения очень высокий - до 90 %. Даже после введения обязательного тестирования донорской крови на антитела к ВИЧ случаи заражения при гемотрансфузиях продолжают встречаться: в 1999 г. и 2000 г. было инфицировано два реципиента (Красноярский и Алтайский края).

Ежегодно увеличивается выявление ВИЧ-инфицированных среди доноров: в 1998 г, было выявлено 13, в 2000 г. - ПО. Увеличение распространенности ВИЧ-инфицированных среди доноров объясняется ухудшением "качества" доноров - появления платных доноров из контингентов, угрожаемых по ВИЧ.

Обязательное тестирование донорской крови, уничтожение взятой крови и отстранение от донорства лиц, серопозитивных в ИФА, были эффективны, когда распространенность ВИЧ-инфекции была невелика. Сегодня, когда количество ВИЧ-инфицированных доноров увеличивается, возможность переливания инфицированной крови становится реальностью, особенно на территориях, пораженных эпидемией ВИЧ-инфекции среди наркоманов (Иркутская и Кемеровская области, Алтайский и Красноярский края, Республика Бурятия).

С целью снижения риска инфицирования через кровь и кровепродукты специалистами Сибирского окружного центра предложено: на станциях и отделениях переливания крови проводить осмотр доноров наркологом и венерологом, а в лечебно-профилактических учреждениях ограничить показания к переливанию крови и требовать обоснование каждому переливанию крови и кровепродуктов.

Эффективной мерой, способствующей снижению риска инфицирования через кровь и кровепродукты, является отсроченное переливание компонентов крови, когда фракции крови замораживают и выдерживают в течение 3-х месяцев для повторного тестирования донора и получения отрицательного повторного результата. Но таких условий, как и создания банка крови на станциях переливания крови, на территориях Сибирского округа нет. Поэтому территориальные центры по профилактике и борьбе со СПИД должны постоянно контролировать соблюдение правил отбора доноров и обоснованность назначения каждой гемотрансфузии.