На основании СанПин 2.1.3.1375-03 “Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров” требуется проводить замеры в плане производственного контроля больницы – метеофакторов 2 раза в год и освещенности рабочих мест 1 раз в год. Стоимость исследований аккредитованной лаборатории достаточно высока. Имеет ли право больница своими силами и средствами производить исследования метеофакторов (температура, влажность, скорость движения воздуха) и освещенности на рабочих местах? Если да, то какие требования могут быть предъявлены к специалисту: образование, специальность, лицензия, аккредитация, последипломное обучение (где есть такая возможность обучить специалиста), должность и т.п.? Правовые аспекты этого вопроса. Составление протокола исследования.

Основные правила организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий установлены Санитарными правилами СП 1.1.1058-01, утвержденными Главным государственным санитарным врачом РФ 10.07.2001. Согласно пункта 2.7. указанных правил, мероприятия по проведению производственного контроля осуществляются юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями. Ответственность за своевременность организации, полноту и достоверность осуществляемого производственного контроля несут юридические лица и индивидуальные предприниматели. Ни один из действующих нормативно-правовых актов не закрепляет требование проведения исследований метеофакторов и освещенности на рабочих местах специально подготовленными специалистами или аккредитованными лабораториями.

К сожалению, на сегодняшний день не утверждена примерная программа производственного контроля для лечебно-профилактических учреждений, которая позволяла бы прямо указать ответственное лицо за проведение производственного контроля. Тем не менее, такие указания существуют в документах для отдельных подразделений лечебно-профилактических учреждений. Так, например, согласно пункту 8.1. Санитарных правил и нормативов “Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1.1192-03”, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 14.02.2003, ответственной за организацию производственного контроля за соблюдением и выполнением норм радиационной безопасности и требований санитарных правил является администрация лечебно-профилактического учреждения.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что больница как юридическое лицо вправе самостоятельно производить исследования метеофакторов и освещенности на рабочих местах, для чего администрацией больницы назначается лицо, ответственное за проведение указанных исследований. Действующее законодательство не предусматривает требований о наличии специальных навыков или образования у такого лица для проведения указанных исследований.

Форма протокола исследования не утверждена законодательно, поэтому протокол, по нашему мнению, может быть составлен в произвольной форме. Следует отметить, что при проведении исследований метеофакторов и освещения на рабочих местах, используемые средства измерений должны иметь действующие свидетельства о поверке для подтверждения достоверности результатов проведенных исследований.

Медицинский центр имеет лицензию по специальности “Анестезиология и реаниматология”. Может ли врач-анестезиолог этого учреждения работать без сестры-анестезиолога?

Врач анестезиолог-реаниматолог в своей работе руководствуется положениями о соответствующем лечебно-профилактическом учреждении, о враче стационара, отделения и рядом других действующих нормативно-правовых актов. Из нормативно-правовых актов, имеющих непосредственное отношение к деятельности анестезиолога-реаниматолога, в настоящее время действует “старое” Положение о враче анестезиологе-реаниматологе лечебно-профилактического учреждения (утв. приказом Минздрава СССР от 27.07.1970 г. N 501). Из более “свежих” нормативно-правовых актов принято только Примерное положение о враче анестезиологе-реаниматологе отделения неотложной наркологической помощи (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ от 29.11.1994 г. N 256 “Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи” (с изм. и доп. от 29.09.1997 г.). Никаких иных специализированных актов по данному вопросу за последние 10-12 лет не издавалось. В соответствии с п.п.2 указанных Положений врач анестезиолог-реаниматолог непосредственно подчиняется заведующему отделением и проводит работу под его руководством, а в учреждениях, где нет такого отделения, врачу-анестезиологу-реаниматологу, на которого возложено руководство анестезиологической-реаниматологической помощью в учреждении, а, следовательно, и составление штатного расписания отделения. Таким образом, обязанность работы во взаимодействии с медицинской сестрой действующими нормативными актами прямо не предусмотрена.

Однако в квалификационную характеристику специалиста врача анастезиолога-реаниматолога (приказ Минздрава СССР от 21.07.1988 г. N 579 “Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов” (в ред. от 25.12.1997 г.) входят некоторые манипуляции, которые могут выполняться средним медицинским персоналом: туалет верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов; венепункция, венесекция, катетеризация периферических и центральных вен; артериопункция и артериосекция; взятие капиллярной крови для анализа газов крови и КЩС; плевральная пункция и дренирование плевральной полости и т.д. Поскольку указанными квалификационными характеристиками на врача возложены, в том числе, и ряд обязанностей среднего медицинского персонала, можно сделать косвенный вывод о том, что он может, в принципе, действовать и без помощи медицинской сестры. При этом, очевидно, что эффективность его работы будет снижена.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. N 499 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности” (в ред. от 1.02. 2005 г.) одним из лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности является наличие в штате следующих работников: врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др., имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг.

С учетом вышеизложенного, при составлении штатного расписания руководителю отделения следует учитывать норму Приказа Минздрава СССР от 29.12.1975 г. N 1188 “О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению”, согласно которой для укомплектования штата медицинского персонала отделений реанимации и интенсивной терапии помимо медицинского персонала отделений анестезиологии-реанимации больниц и врачей анестезиологов-реаниматологов необходимо использовать сестер палат реанимации и интенсивной терапии. Штаты отделения устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами. Например, в соответствии со штатными нормативами медицинского персонала отделений реанимации и интенсивной терапии в составе больниц, расположенных в городах с населением не менее 500 тысяч человек (утв. Приказом N 1188), в состав отделения должен входить врачебный, средний и младший медицинский персонал. Подобный состав предусмотрен и штатными нормативами медицинского персонала отделений (групп) анестезиологии-реанимации лечебно-профилактических учреждений (утв. Приказом Минздрава СССР от 11.06.1986 г. N 841 в ред. от 6.06.1988 г.).

Таким образом, поскольку современных требований к врачу нет, анализ всего имеющегося по этому вопросу нормативного материала показал, что прямого запрета на работу врача без медсестры нет, однако руководителю отделения при составлении штатного расписания рекомендуется руководствоваться действующими штатными нормативами.

Существует ли какая-нибудь практика по определению досрочных пенсий руководителям больниц. У нас из льготного стажа исключили весь период работы в должности главного врача и его заместителя (даже тот период, когда я был главным врачом участковой больницы, где кроме меня других врачей не было). Что имеется в виду в Списке должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии, что руководитель должен совмещать, или учреждение должно осуществлять врачебную деятельность? В то же время главная сестра имеет льготы без всяких оговорок, а руководитель и замы нет.

Согласно статье 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом (ч. 1); государственные пенсии и социальные пособия устанавливаются законом (ч. 2). Таким законом является Федеральный закон от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ “О трудовых пенсиях в Российской Федерации” (в ред от 14.02.2005 г.).

В соответствии с нормой пп. 11 п.1 ст. 28 Закона лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не менее 25 лет в сельской местности и поселках городского типа и не менее 30 лет в городах, сельской местности и в поселках городского типа либо только в городах, независимо от их возраста. Главный врач и его заместитель выполняет функции, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей и поэтому является должностным лицом. Лечебной деятельностью такие лица могут заниматься отдельно или при определенных условиях совмещая ее с основной.

Конституционный Суд РФ в Постановлении от 3 июня 2004 г. N 11-П отметил, что, закрепляя в указанном выше законе правовые основания и условия назначения пенсий и предусматривая для отдельных категорий граждан, занятых определенной профессиональной деятельностью, возможность досрочного назначения трудовой пенсии по старости, законодатель связывает право на назначение пенсии ранее достижения общеустановленного пенсионного возраста не с любой работой в определенной сфере профессиональной деятельности, а лишь с такой, выполнение которой сопряжено с неблагоприятным воздействием различного рода факторов, повышенными психофизиологическими нагрузками, обусловленными спецификой и характером труда (в данном случае речь идет о лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения, осуществляемой на протяжении длительного периода); при этом учитываются и различия в характере работы, функциональных обязанностях лиц, работающих на одних и тех же должностях, но в разных по профилю и задачам деятельности учреждениях и организациях.

Постановлением Правительства РФ от 29 октября 2002 г. N 781 утвержден Список должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В указанный Список включены врачи - специалисты всех наименований (кроме врачей-статистиков), в том числе врачи - руководители учреждений (их структурных подразделений), при условии, что они осуществляют врачебную деятельность. Термин “врачебная деятельность” в данном контексте следует трактовать как относящийся к медицинским работникам. К юридическим лицам, в том числе учреждениям, которые занимаются предоставлением медицинских услуг (оказанием медицинской помощи) населению применяется термин государственное, муниципальное учреждение здравоохранения (или лечебно-профилактическое учреждение государственной или муниципальной системы здравоохранения).

Для уяснения понятия “врачебная деятельность” следует обратиться к Приказу Минздрава РФ от 27 августа 1999 г. N 337 “О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации” (в ред. от 31.01.2006 г.), который относит к врачебной деятельности для главного врача (директора, заведующего, начальника) и его заместителя - организацию здравоохранения и общественного здоровья или клиническую специальность, а для главного врача центра госсанэпиднадзора - главного государственного санитарного врача, главного врача, (руководителя, директора, начальника) и его заместителя - социальную гигиену и организацию госсанэпидслужбы или медико-профилактическую специальность.

Применительно к данному случаю следует отметить, что тождественность выполняемых лечебных и иных функций по охране здоровья населения, дающих право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости, может быть установлена судами общей юрисдикции. Этот факт был отмечен в Определении Конституционного Суда РФ от 4 марта 2004 г. N 81-О “Об отказе в принятии к рассмотрению запроса Чкаловского районного суда города Екатеринбурга о проверке конституционности положения подпункта 11 пункта 1 статьи 28 Федерального закона “О трудовых пенсиях в Российской Федерации”.

Какие существуют нормативные акты, говорящие о том, что прием врача должен осуществляться в отдельном кабинете?

На сегодняшний день требование о проведении приема врача в отдельном кабинете прямо не закреплено ни в одном из действующих нормативных актов. Тем не менее существует ряд нормативных актов, определяющих порядок организации деятельности кабинетов узкой специализации, например, “Положение об организации деятельности психотерапевтического кабинета”, утвержденное Приказом Минздрава России от 16.09.2003 г. № 438, “Положение о пульмонологическом кабинете районной больницы”, утвержденное Приказом Минздрава РФ от 20.10.1997 г. № 307, и другие подобные положения. Такими положениями, как правило, устанавливаются административная принадлежность кабинетов учреждениям здравоохранения, их функциональные задачи, в некоторых случаях - оборудование и оформление, необходимое для качественного осуществления медицинских услуг, а также различные организационные положения, касающиеся штата, документации и пр.

Кроме того, по нашему мнению, данный вопрос имеет больше нравственный и функциональный характер. В соответствии со ст. 61 “Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан” № 5487-1от 22.07.1993 г. (ред. от 02.02.2006 г.), “информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну”, нарушение которой влечет ответственность, вплоть до уголовной. Таким образом, данной нормой косвенно закреплена необходимость проведения приема врача в отдельном кабинете для сохранения врачебной тайны. Другой стороной данного вопроса является то, что в некоторых случаях услуги врача не могут быть оказаны пациенту должным образом без надлежащего оборудования. Зачастую такое оборудование не является мобильным, и потому складывается возможность оказания медицинских услуг исключительно в условиях оборудованного соответствующим образом кабинета.

Таким образом, прием врача, по нашему мнению, возможен не в отдельном кабинете, если только это не влечет нарушения врачебной тайны, нравственных и этических принципов оказания медицинских услуг и не влечет ухудшения качества их оказания.

Имеют ли право государственные учреждения, такие как областной отдел здравоохранения или центр СПИДа, проверять частные медицинские центры? Должны ли частные медицинские центры предоставлять какую-либо отчетность в областной отдел здравоохранения или центр СПИДа?

В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 08.08. 2001 г. N 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” (в ред. от 31.12. 2005 г.) любая медицинская деятельность подлежит лицензированию. Лицензирование может рассматриваться как форма государственного надзора за таким видом деятельности, осуществление которой ненадлежащим образом может повлечь за собой опасные последствия как для всего государства, так для и каждого гражданина. Таким образом, именно на лицензирующие органы возлагается контроль за деятельностью медицинских учреждений любой организационно-правовой формы, в том числе и частных медицинских центров.

В настоящее время, в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.07. 2002 г. N 499 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности” (с изменениями от 01.02. 2005 г.) лицензирование медицинской деятельности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития или органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, которым Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития передала по соглашениям с ними свои полномочия по лицензированию указанной деятельности.

Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития является Управление Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации, осуществляющее функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития на территории соответствующего субъекта Российской Федерации (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г. N 205”Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту Российской Федерации (Управлении Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации)”. То есть именно территориальные органы - Управления Росздравнадзора осуществляют лицензирование медицинской деятельности и контроль качества оказания медицинской помощи населению.

В соответствии с п.12 постановления Правительства РФ от 04.07. 2002 г. N 499

“Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”, контроль за соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий осуществляется на основании предписания лицензирующего органа, в котором определяются лицензиат, состав комиссии, осуществляющей проверку, и срок ее проведения. Продолжительность проверки не должна превышать 15 дней. Плановая проверка проводится не чаще одного раза в 2 года. Внеплановая проверка проводится для подтверждения устранения лицензиатом выявленных при проведении плановой проверки нарушений лицензионных требований и условий, а также в случае получения лицензирующим органом информации о наличии таких нарушений. В этом случае лицензиат обязан обеспечивать условия для проведения проверки, в том числе предоставлять необходимую информацию и документы.

Таким образом, анализ действующего законодательства позволяет сделать вывод, что областной отдел здравоохранения или центр СПИДа не обладают соответствующими полномочиями для осуществления контроля за деятельностью частных медицинских центров.

В письме Минтруда РФ N 2048-ВЯ, ФСС РФ N 02-08/06-831П от 13.04.2004 указано, что право на осуществление проведения периодических медицинских осмотров предоставляется лечебно-профилактическим организациям, имеющим лицензию на работы и услуги по экспертизе профпригодности (код 06.018 указанный в Приказе Минздрава РФ от 26.07.2002 N 238 (ред. от 10.03.2006) “Об организации лицензирования медицинской деятельности”). А в Приказе Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 N 90 (ред. от 06.02.2001) “О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии” сказано, что “предварительные и периодические медицинские осмотры работников проводятся лечебно - профилактическими учреждениями (организациями) с любой формой собственности, имеющими соответствующую лицензию”, то есть код 06.023. Какую лицензию необходимо иметь для заполнения и продления личных медицинских книжек?

Указанное в вопросе совместное Письмо Минтруда РФ и ФСС РФ является не более чем официальным разъяснением органа исполнительной власти по частным вопросам. Особо отметим, что ни Минтруд, ни ФСС не являются компетентными органами в вопросах организации медицинской деятельности. Безусловно, при решении вопросов лицензирования медицинской деятельности необходимо пользоваться, в первую очередь, нормативно-правовыми актами, регламентирующими эти вопросы. Такими актами являются, в первую очередь, Приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.96 г. N 90 “О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии” (от 06.02.2001 г.), а также Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 г. N 83 “Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)” (в ред. от 16.05.2005 г.).

Пунктом 1.1 “Положения о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников”, утвержденного Приказом Минздравмедпрома РФ № 90, установлено, что предварительные и периодические медицинские осмотры работников проводятся лечебно - профилактическими учреждениями (организациями) с любой формой собственности, имеющими соответствующую лицензию и сертификат.

В соответствии с пунктом 5 “Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами”, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития № 83, предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников проводятся медицинскими организациями, имеющими лицензию на указанный вид деятельности. При это пунктом 6 данного Порядка установлено дополнительно, что работникам, занятым на вредных работах и на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами в течение пяти и более лет, периодические медицинские осмотры (обследования) проводятся в центрах профпатологии и других медицинских организациях, имеющих лицензии на экспертизу профпригодности и экспертизу связи заболевания с профессией, один раз в пять лет.

Таким образом, на основании анализа указанных документов можно сделать вывод, что проведением медицинских осмотров могут заниматься медицинские организации, имеющие лицензии на осуществление видов деятельности в соответствии с “Номенклатурой работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи”, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26.07.2002 г. N 238 (в ред. от 10.03.2006 г.), “работы и услуги по экспертизе профпригодности (код 06.018)” или “работы и услуги по предварительным и периодическим медицинским осмотрам (код 06.023)”. При этом для отдельных видов осмотров законодательством могут быть установлены дополнительные требования, такие как, например, указанные в упомянутом выше пункте 6 Приложения 3 к Приказу № 83.