Вено-артериальная перфузия (ВАП) с искусственной оксигенацией крови являлась первым методом вспомогательного кровообращения (ВК), использованным в клинической практике (M. Newman с соавт. 1955, J. Stuckey с соавт. 1957, F. Spencer с соавт. 1963).

Аппарат для проведения вено-артериальной перфузии с оксигенацией крови мало отличался от обычного аппарата “сердце-легкие” и включал в себя следующие узлы: насос крови роликового типа, контактный оксигенатор с теплообменником, набор одноразовых трубок и канюль, пеногасители и резервные резервуары для крови.

Следует отметить, что уже в начале 60-х годов XX века в СССР был разработан специализированный аппарат для ВАП — “Биопульс-2” с мембранным насосом крови, позволяющий проводить вспомогательную перфузию как в обычном, так и в кардиосинхронизированном режимах.

Вначале использовался способ подключения аппарата ВАП по схеме бедренная вена-бедренная артерия, в последующем были разработаны и другие схемы подключения аппарата к сосудам (В.И.Шумаков с соавт. 1992).

При проведении ВАП с оксигенацией крови уменьшается объемная нагрузка на правый желудочек сердца, что проявляется снижением ЦВД, давления в правом желудочке сердца и легочной артерии, уменьшается кровоток по легочной артерии и, как следствие, снижается давление в левом предсердии. Одновременно повышается среднее давление в аорте и насыщение артериальной крови кислородом. Таким образом, ВАП оказывает не только воздействие на кардио- и гемодинамику, но и на метаболизм за счет улучшения газового состава крови и нормализации КЩС.

Основным показанием к проведению ВАП является рефрактерная посткардиотомная бивентрикулярная сердечная недостаточность с явным легочным компонентом, не позволяющая отключить аппарат искусственного кровообращения. Гемодинамическими критериями служат снижение сердечного индекса ниже 2 л/мин/м2, повышение ЦВД выше 20 мм рт. ст., низкое давление в левом предсердии, снижение систолического давления в аорте ниже 70 мм рт. ст.

ВАП с оксигенаторами контактного типа широко применялась у больных с различной сердечной патологией, однако значительная травма крови, необходимость применения больших объемов крови для заполнения аппарата, недостаточная декомпрессия левого желудочка сердца, частое развитие осложнений и т.д. привели к тому, что интерес к этому методу ВК снизился. Поэтому, а также в связи с разработкой и внедрением в практику таких методов ВК, как внутриаортальная контрпульсация и обход желудочков сердца, метод вено-артериальной перфузии у больных с посткардиотомной ОСП уступил место этим методам механической поддержки.

С другой стороны, внедрение в клиническую практику более физиологичных, по сравнению с контактными, одноразовых мембранных оксигенаторов расширило границы применения метода у больных с острой дыхательной недостаточностью. Этому способствовало также внедрение менее травматичного, перкутанного способа подключения аппарата к сосудам пациента, а также использование вено-венозного варианта оксигенации, вместо вено-артериального.

Сегодня метод ВАП с искусственной оксигенацией крови применяется в следующих патологических ситуациях:

— при обратимой левожелудочковой недостаточности, сочетающейся

с дыхательной недостаточностью (В.И.Шумаков с соавт. 2003);

— при бивентрикулярной сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией (G. Pennington с соавт. 1984);

— при необратимой сердечной недостаточности в качестве “моста” к трансплантации сердца (В.И. Шумаков 2000, В.И. Шумаков с соавт. 2003);

— при сердечной недостаточности или остановке циркуляции, “мост к мосту”, когда ВАП применяется перед применением более эффективных методов механической поддержки, таких как обход левого желудочка или искусственного сердца (В.И. Шумаков с соавт. 2003);

— при тяжелом кризе отторжения сердечного трансплантата (Д.В. Шумаков 2000);

— у больных с шоками некоронарного генеза, ожоговым, шоках после операций на органах брюшной полости (В.Е. Толпекин 1978).

В НИИТиИО вено-артериальная перфузия с оксигенацией крови была применена у 15-ти больных (см. таб-лицу).

Как следует из таблицы, наиболее часто ВАП применяется у больных с посткардиотомной ОСН. Однако применение ВАП, по сравнению с внутриаортальной контрпульсацией (ВАКП ) или обходом левого желудочка сердца, использовалось в клиниках института значительно реже. Если ВАКП была применена в 1,6% случаев всех операций с искусственным кровообращением, то ВАП – только в 0,07%. Такая статистика характерна и для других отечественных центров.Так, А. Скопец с соавт. 2005 сообщает, что частота применения ВАП с оксигенацией крови составила 0,004%.

Следует отметить, что во всех наших случаях ВАП практически применялась как средство сердечно-легочной реанимации на фоне тяжелой полиорганной недостаточности и выраженных нарушениях микроциркуляции, развившихся на фоне длительного периода искусственного кровообращения. В таких случаях применение ВАП на первом этапе позволяло поддерживать объемную скорость перфузии в пределах 2,2±0,5 л/мин/м2, что улучшало параметры центральной гемодинамики и насыщение артериальной крови кислородом. На таком фоне 3 из 7 больных удалось отключить от искусственного кровообращения.

Однако добиться стойкой стабилизации состояния не удавалось, несмотря на длительные сроки ВАП (до 68 часов). Постепенно усугублялись нарушения сосудистого тонуса, что проявлялось падением диастолического давления и развитием тяжелого метаболического ацидоза. Производительность аппарата падала до 0,5–1,1 л/мин/м2, развивалась систолическая системная гипотония, и больные погибали.

Более благоприятные результаты применения ВАП получены при использовании метода у больных с шоком некоронарного генеза. У 2-х больных с явлениями сердечной недостаточности на фоне травмы грудной клетки и двусторонней пневмонии и у больного с шоком, развившимся после операции по поводу панкреонекроза, удалось добиться длительного выживания больных. Все это было связано с тем, что проведение ВАП было произведено на фоне необратимых изменений в жизненно важных органах.

Таким образом, применение ВАП с оксигенацией крови может служить эффективным методом ВК у больных с тотальной сердечной недостаточностью, особенно с выраженными дыхательным и метаболическим компонентами. Однако на положительный окончательный результат применения ВАП можно рассчитывать только при отсутствии необратимых изменений в сердце и других жизненно важных органах и тяжелых нарушений периферической циркуляции. Выявление подобных состояний должно служить противопоказанием к применению не только ВАП, но и других методов механической поддержки кровообращения.

1. Толпекин В.Е. Вспомогательное кровообращение. Дисс. докт. мед. наук. М., 1978.

2. Шумако В.И., Толпекин В.Е., Шумаков Д.В. Искусственное сердце и вспомогательное кровообращение. Янус-К, 2003, 376 с.

3. Шумаков Д.В. Механическая поддержка кровообращения в клинике. Дисс. док. мед. наук. 2000

4. Newman M., Stuckey J., Levowitz B. et al. Complete and partial perfusion of animal and human subjects with pump-oxygenator. Surgery 1955, 38, 30.

5. Pennington G., Merjavy J., Gold J. ECMO for patients with cardiogenic shock. Circulation 70 (suppl.1) 1984, 130.

6. Stuckey J., Norman M., Dennis C. et al. Partial perfusion in the treatment of selected cases of myocardial infarction. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs. 1957, 3, 30.