Одним из важнейших направлений деятельности экономической службы медицинского учреждения является ценообразование. Ценовая политика включает в себя целый ряд составляющих:

— финансовый анализ и систему учета затрат;

— выбор объекта ценообразования;

— разработку системы выставления счетов;

— выбор методики ценообразования;

— собственно разработку цен (калькулирование);

— маркетинг (изучение спроса и предложения, уровня цен у конкурентов и т.д.);

— адаптацию цен к рыночному уровню;

— изменение принципов деятельности подразделений исходя из внутренних и внеш­них условий (уровня затрат и уровня рыночных цен) и т.д.

Заметим, что разбивка на указанные этапы и их последовательность весьма относи­тельны. Па практике для них характерно сложное взаимодействие. В частности, при рас­смотрении маркетинга в широком смысле многие из указанных пунктов поглощаются им. Приведенная ориентировочная схема призвана отразить лишь узловые моменты работы по ценообразованию.

В данной статье ставится достаточно узкая задача: проанализировать достоинства и недостатки различных вариантов выставления счетов за оказываемые платные стационарные медицинские услуги.

Методологические подходы к ценообразованию на услуги стационаров характеризуются большим разнообразием, что объясняется целым рядом факторов:

— комплексностью стационарной медицинской услуги, в состав которой входят услуги лечебно-диагностических служб, реанимации, операционного блока и т.д.;

— различием источников финансирования;

— существующей системой учета;

— задачами, которые ставят перед собой разработчики цен и т.д.

К числу этих факторов без сомнения нужно отнести и систему выставления счетов, поскольку, не решив для себя ключевого вопроса: за какие услуги и как будут выставляться счета, невозможно приступить к выбору методики ценообразования.

Со своей стороны, вопрос о системе выставления счетов упирается в другую ключевую проблему — выбор объекта ценообразования. Под объектом ценообразования понимается медицинская помощь, выражаемая в определенных медицинских услугах (которые могут быть как простыми, так и составными).

Этим объектом для стационаров, как правило, могут быть:

— койко-день;

— законченный случай лечения;

— частичные медицинские услуги (лечебно-диагностические услуги, операции, пребывание в реанимации, анестезиологические пособия и т.д.).

Кроме того, возможны различные формы дифференциации. Применительно к койко-дню или законченному случаю лечения это могут быть цены:

— по стационару в целом;

— по отделению;

— по профилям коек;

— по медико-экономическим стандартам (МЭС);

— по клинико-статистическим группам (КСГ) или аналогичным показателям: диагностически-связанным группам (ДСГ), диагностически-родственным группам (ДРГ) и т.д.;

— по нозологическим формам (группам) и т.д.

В свою очередь значения таких показателей, как койко-день или законченный случай лечения, определяются тем, что входит в эти понятия. В частности, в одних случаях в стоимость койко-дня могут входить все услуги, предоставляемые пациенту в процессе оказания медицинской помощи. В других же случаях в стоимость койко-дня могут не входить услуги параклинических (лечебно-диагностических) подразделений — они будут выставляться и оплачиваться потребителем услуги отдельно. Более того, это может касаться и услуг приемного отделения, реанимации, анестезиологической службы, а также выполняемых консультаций и операций.

Поэтому на практике при разработке ценовой стратегии медицинского учреждения необходимо четко определить условия оплаты услуг: что входит в стоимость койко-дня, а что вынесено за стоимость койко-дня и за что пациенту или другому плательщику необходимо будет заплатить дополнительно.

Возможны два основных варианта:

1. Выставление единой цены за стационарное лечение, включающей в стоимость стационарного лечения (койко-дня или законченного случая) усредненную сумму затрат на проведение лечебно-диагностических исследований, процедур и т.д.;

2. Раздельное выставление сумм за стационарное лечение каждого больного по принятой системе (койко-день или законченный случай лечения) и за проведенные ему лечебно-диагностические исследования, процедуры и т.д.

Рассмотрим некоторые схемы выставления счетов более подробно.

Выставление счетов в зависимости от количества проведенных койко-дней в ситуации, когда в стоимость койко-дня включаются все виды затрат (параклиника, операции и т.д.).

Общая схема выставляемого счета будет иметь вид:

С = Ск/д * Кк,

где

С — полная стоимость лечения;

Ск/д — стоимость койко-дня (с учетом лечебной диагностики и т.д.);

Кк — количество койко-дней.

Основное достоинство такого варианта заключается в его относительной простоте. Это требует меньше затрат на учет каждой единицы диагностических услуг, контроль за полнотой выставления всех оказанных услуг в oплату, сверку счетов и т.д., ведет к минимуму ошибок.

Своим главным недостатком такой вариант имеет усреднение затрат лечебно-диагностических служб на 1 койко-день (чем больше длительность лечения, тем больше и стоимость параклинических услуг). Таким образом, при равенстве сроков лечения равный объем средств на диагностические услуги предусматривается как для больного, требующего большого количества анализов и исследований, так и для больного, для лечения которого реально требуется значительно меньше исследований.

Выставление счетов в зависимости от количества проведенных койко-дней в ситуации, когда в стоимость койко-дня включаются не все виды затрат (параклиника и т.д.).

Расчет стоимости стационарной помощи в этом случае происходит по следующей системе:

С = Ск/д * Кк + ЛД,

где

С — стоимость лечения;

Ск/д — стоимость койко-дня (без учета лечебной диагностики);

Кк — количество койко-дней;

ЛД — стоимость лечебно-диагностических исследований (процедур).

Достоинствами этого варианта является следующее:

— рассчитав отдельно стоимость лечения в профильном отделении стационара и проведения лечебно-диагностических исследований, процедур и т.д., можно легко получить стоимость любого набора услуг;

— поэлементный расчет позволяет более точно корректировать стоимость оказываемых услуг в связи с инфляцией, повышением окладов, использованием новых технологий и т.д.;

— создается информационная база для проведения экономического анализа как в разрезе использования трудовых и материальных ресурсов, так и эффективности организации оказания медицинских услуг.

Однако не лишено недостатков и отдельное выставление счетов за услуги лечебно-диагностических и вспомогательных служб — появляется соблазн “накручивать” их количество без особой необходимости.

Промежуточным вариантом может стать отдельное выставление счетов только за дорогостоящие услуги, требующие более строго учета (например, компьютерная томография, иммуноферментные исследования и т.д.).

Схема данного варианта имеет следующий вид:

С = Ск/д * Кк + Сд,

где

С — стоимость лечения;

Ск/д — стоимость койко-дня (с учетом основного объема лечебной диагностики);

Kк — количество койко-дней;

Сд — стоимость дорогостоящих услуг.

Выбор указанных вариантов определяется не только экономической целесообразностью, но и целым рядом других факторов:

— готовностью экономической службы (ее составом, квалификацией и т.д.). Более детальная система выставления счетов является более трудоемкой и требует расчета цен на каждое отдельное исследование, процедуру и т.д.;

— возможностями компьютерной техники и действующих в учреждении информационных систем;

— тем, кто оплачивает оказываемые услуги (сами пациенты, предприятия, страховые организации и т.д.);

— характером взаимоотношений со страховыми организациями; психологией пациентов и т.д.

Кроме того, это тесно связано с системой оценки вклада сотрудников конкретных подразделений в общий процесс оказания услуги и, соответственно, с проблемами материального стимулирования.

Некоторые особенности выставления счетов возникают в ситуации, когда коммерческий пациент кроме полиса по добровольному медицинскому страхованию имеет еще и по­лис по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). В ряде регионов страны сложилась практика, когда страховая организация, работающая в системе добровольного медицинского страхования, оплачивает медицинскому учреждению лишь разницу между полной стоимостью лечения (по коммерческим ценам) и суммой, оплачиваемой по системе ОМС. Поэтому медицинскому учреждению при выставлении счетов необходимо из коммерческой стоимости лечения вычесть ту сумму, которую оно получит по ОМС (например, тариф, который установлен для конкретного профиля в данном учреждении). При этом следует четко определить, по какому принципу будет производиться вычет тарифа ОМС.

Могут использоваться две основные схемы:

1. Стоимость лечения по ОМС вычитается из полной стоимости лечения пациента, которая в свою очередь складывается из стоимости лечения на отделении (исходя из количества койко-дней или законченного случая) и стоимости всех консультаций, исследований и процедур, оказанных данному пациенту специалистами других отделений (например, лечебно-диагностических).

2. Стоимость лечения по ОМС вычитается только из той части полной стоимости лечения, которая выставлена за проведенные койко-дни или законченный случай.

Разница между этими схемами обнаруживается в тех случаях, когда стоимость лечения по ОМС оказывается выше стоимости койко-дня лечения коммерческого пациента в стационаре. Если в первом случае недостающая сумма вычитается из стоимости диагностических мероприятий, то второй вариант не предполагает этого. Тем самым он более выгоден для медицинских учреждений.

Достоинства:

— относительно высокая степень точности.

Недостатки:

— увеличение количества позиций в перечне тарифов;

— достижение высокой степени точности требует расчета нескольких тарифов по каждой нозологии с учетом возможной сложности операции.

В некоторых случаях на практике для ряда заболеваний предусматривается только вариант лечения с операцией, поскольку при лечении этого заболевания всегда необходимо оперативное вмешательство. При этом если операция все же не была выполнена, то оплата производится как за непрофильного больного по гораздо более низким ценам. Такой порядок носит для отделения, по сути дела, карательную функцию. На практике же операция зачастую может не выполняться не по вине отделения. Например:

— отказ больного от операции;

— выявление противопоказаний для операции (операции на сетчатке при высоком давлении и т.д.) и т.д..

Отметим, что такой порядок стимулирует ампутационные методы лечения — дешевле сде­лать операцию (в т.ч. и ампутацию), чем добиться сохранения органа, выздоровления без операции.

Оплата за анестезиологические пособии (наркозы):

Основные варианты:

1. Включение в усредненном размере в стоимость койко-дня;

2. Отдельное выставление счетов:

— оплата определенных видов наркозов в “связке” с определенной операцией;

— оплата отдельно по каждому виду наркоза дополнительно к стоимости операции.

Выставление счетов при изменении уровня тарифов:

— оплата производится по ценам, действовавшим на момент выписки больного;

— оплата производится по ценам, действовавшим на момент поступления больного;

— оплата производится по ценам, действовавшим на момент поступления или выписки больного в зависимости от того, в период действия каких цен пациент провел больше койко-дней. Случай равенства должен быть оговорен отдельно;

— оплата производится дифференцированно — койко-дни, проведенные пациентом в период до введения новых цен, оплачиваются по старым ценам по факту, а койко-дни, проведенные в период действия новых цен — по новым ценам. Правда, этот вариант может вызвать большие технические сложности.

Как уже отмечалось, разработка оптимальных систем выставления счетов предполагает учет того, кто является плательщиком. Если подходить к данному вопросу со стороны плательщиков услуг, то они обычно заинтересованы в том, чтобы в стоимость стационарного лечения (койко-дня или законченного случая) входила вся параклиника и отдельное выставление счетов за какие-либо частичные услуги не производилось. И таком случае легче прогнозировать полную стоимость лечении. Особенно это важно для страховых организаций, которые должны соотносить размеры страховых взносов со страховыми выплатами.

Впрочем, в некоторых случаях щепетильные плательщики предпочитают точно знать, за что платят. В этом случае их больше устраивает отдельное выставление счетов за лечебно-диагностические мероприятия, операции и т.д.

Следует отметить, что позиция страховых организаций зависит и от других факторов. В частности, от их принципиальности в вопросах контроля полноты оказания медицинских услуг как одной из составляющих качества медицинской помощи. Позиция страховых организаций в зависимости от конкретной ситуации может меняться на прямо противоположную. Например, если оказание медицинской помощи производится в соответствии со стандартами (протоколами ведения больных), то при выставлении счетов только за стоимость койко-дня (куда вошла вся параклиника) страховые организации дотошно отслеживают полноту выполнения всех предусмотренных стандартами лечебно-диагностических мероприятий. Дополнительно выполненные мероприятия оцениваются положительно. Но если изменить систему выставления счетов и счета за лечебно-диагностические процедуры выставлять отдельно, тактика страховых организаций кардинально меняется. Теперь их уже не интересует полнота выполнения стандартов. Они начинают отслеживать обоснованность назначений и объявляют настоящую войну любой процедуре, назначенной сверх стандартов.

Далеко не однозначна и ситуация с оплатой услуг за наличный расчет. Целесообразность отдельной оплаты стоимости койко-дня и параклинических услуг во многом зависит от того, как производится оплата: предоплата за каждую услугу или оплата за фактический объем оказанных услуг по завершению лечения. Первый вариант, как правило, создает для пациентов большие хлопоты: прежде чем попасть на процедуру, необходимо узнать ее стоимость, сходить в кассу, оплатить услугу и предъявить квитанцию персоналу, оказывающему услуги. Нередко это вызывает раздражение и неудовольствие от пребывания в стационаре независимо от реального качества лечения и уровня сервиса. Второй вариант не очень привлекателен для медицинского учреждения — ведь непосредственно перед выпиской пациента необходимо успеть сформировать общий счет за все оказанные услуги и добиться его оплаты, что удается далеко не всегда.